Gródek nad Dunajcem,	
(data)
(pieczątka wnioskodawcy - właściciela, zarządzającego lub dzierżawcy obiektu)
Wójt Gminy Gródek nad Dunajcem
WNIOSEK
O WPIS DO EWIDENCJI INNYCH OBIEKTÓW ŚWIADCZĄCYCH USŁUGI HOTELARSKIE OBIEKTU NIE BĘDĄCEGO OBIEKTEM HOTELARSKIM  ORAZ PÓL BIWAKOWYCH
na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 2211) oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 2166).
I.	Nazwa własna obiektu (pola biwakowego)2:
Adres obiektu (pola biwakowego):,	
	
(ulica, nr domu, nr lokalu)
nr telefonu: + 48 	
e-mail: 	
adres strony www/media społecznościowe: 	
II.	Dane przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie (polu biwakowym):
(nazwa własna przedsiębiorstwa)
(imię i nazwisko - właściciela, zarządzającego, najemcy lub dzierżawcy obiektu)
Adres przedsiębiorcy3:	
(miejscowość) (kod pocztowy)	(ulica, nr domu, nr lokalu)
Adres do doręczeń:	
(miejscowość)	(kod pocztowy)	(ulica, nr domu, nr lokalu)
nr telefonu: + 48 	
numer NIP: 	
numer KRS (o ile posiada): 	
III.	Opis obiektu
1.	Okres świadczenia usług:
□	Całoroczny
□	Sezonowy w okresie od	do	
(miesiąc)	(miesiąc)
2.	Pokoje i miejsca noclegowe:
Wyszczególnienie	Liczba
apartamentów / pokoi / domków	Miejsca
noclegowe	Pola biwakowe i miejsca na ustawianie namiotów i przyczep samochodowych	Miejsca w namiotach i przyczepach mieszkalnych i obiektach	
						
	ogółem	z łazienką i WC			prowizorycznych	
Apartament/y:				Liczba stanowisk dla	Liczba miejsc w namiotach:	
w tym liczba pokoi:				namiotów:		
Pokoje:						
1 -osobowe				Liczba stanowisk dla	Liczba miejsc w przyczepach mieszkalnych i obiektach prowizorycznych:	
2-osobowe				przyczep
samochodowych:		
3-osobowe						
4-osobowe						
ponad 4-osobowe						
Ogółem liczba pokoi:					
Domki turystyczne:						
Ogółem liczba miejsc noclegowych:				

3.	W celu umieszczenia oferty obiektu (pola biwakowego) na stronie www.gminagrodek.pl/turystyka
4.	 , wyślij zdjęcie obiektu w formacie 150x100 pikseli na adres: gmina@gminagrodek.pl
IV.	Deklaracja spełniania minimalnych wymagań co do wyposażenia dla innych obiektów, w których świadczone są usługi hotelarskie:
W przypadku rejestracji obiektu typu: apartament, willa, mieszkanie na wynajem, pokoje gościnne - wypełnij rubryki III i V.
		-	spełnia
-	nie spełnia	
Lp.	Wymagania		
			
I. Dla wynajmowania miejsc na ustawienie namiotów i przyczep samochodowych	
1.	Teren obozowiska wyrównany, suchy, ukształtowany w sposób zapewniający odprowadzenie wód opadowych i uprzątnięty z przedmiotów mogących zagrażać bezpieczeństwu	□	
2.	Punkt poboru wody do picia 11 i potrzeb gospodarczych	□	
3.	Miejsce wylewania nieczystości płynnych odpowiednio zabezpieczone i oznakowane	□	
4.	Pojemnik na śmieci i odpady stałe, regularnie opróżniany	□	
5.	Ustęp utrzymywany w czystości	□	

II. Dla wynajmowania miejsc w namiotach, przyczepach mieszkalnych, domkach turystycznych i obiektach prowizorycznych	
6.	Stanowiska dla namiotów i przyczep mieszkalnych oraz dojścia do stanowisk utwardzone	□	
7.	Oświetlanie dojść do stanowisk i obiektów higieniczno-sanitarnych	□	
8.	Półka lub stelaż na rzeczy osobiste	□	
9.	Oddzielne łóżka lub łóżka polowe dla każdego korzystającego z namiotu, w odległości nie mniejszej niż 30 cm pomiędzy łóżkami	□	
III. Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych	
10.	Ogrzewanie - w całym obiekcie w miesiącach X-IV, temperatura minimum 18o C	□	
11.	Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę i dostęp do ciepłej wody 2)	□	
12.	Maksymalna liczba osób przypadających na jeden węzeł higieniczno-sanitarny - 15	□	
13.	Wyposażenie podstawowe w.h.s.:		
	a) natrysk lub wanna	□	
	b) umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik	□	
	c) WC	□	
	d) lustro z górnym lub bocznym oświetleniem	□	
	e) uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną	□	
	f) pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno zapalny)	□	
	g) dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe	□	
IV. Dla wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych (salach)	
14.	Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m2 - na jedną osobę (przy łóżkach piętrowych 1,5 m2)	□	
15.	Wyposażenie sal sypialnych:		
	a) łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm	□	
	b) oddzielne zamykanie szafki dla każdej osoby	□	
	c) stół	□	
	d) krzesła lub taborety (1 na osobę) lub ławy	□	
	e) wieszaki na odzież wierzchnią	□	
	f) lustro	□	
	g) oświetlenie ogólne	□	
16.	Dostęp do w.h.s. jak w Ip. 12 i 13	□	
V. Wynajmowanie samodzielnych pokoi	
17.	Powierzchnia mieszkalna w m2	m2	
	a) pokój 1 - i 2- osobowy - 6 m2	□	
	b) pokój większy niż 2- osobowy - dodatkowo 2 m2 na każdą następną osobę 3)	□	
18.	Zestaw wyposażenia meblowego:		
	a) łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm lub łóżka dwuosobowe o wymiarach minimum 120 x 190 cm	□	
	b) nocny stolik lub półka przy każdym łóżku	□	
	c) stół lub stolik	□	
	d) krzesło lub taboret (1 na osobę, lecz nie mniej niż 2 na pokój) lub ława	□	
	e) wieszak na odzież oraz półka lub stelaż na rzeczy osobiste	□	
19.	Pościel dla jednej osoby:		
	a) kołdra lub dwa koce	□	
	b) poduszka	□	
	c) poszwa	□	
	d) poszewka na poduszkę	□	
	e) prześcieradło	□	
20.	Oświetlenie - minimum jeden punkt świetlny o mocy 60 W	□	
21.	Zasłony okienne zaciemniające	□	
22.	Dostęp do w.h.s. jak w Ip. 12 i 13	□	
23.	Kosz na śmieci niepalny lub trudno zapalny	□	

Wymagania co do wyposażenia dla pól biwakowych:
Lp.		-	spełnia
-	nie spełnia	
-		Wymagania		
			
1.	Ogrodzenie terenu 4)	□	
2.	Pojemnik na śmieci	□	
3.	Umywalnie osobne dla kobiet i mężczyzn 5)	□	
4.	Ustępy osobne dla kobiet i mężczyzn 6)	□	
5.	Punkty poboru wody do picia na terenie obozowiska	□	
Objaśnienia odnośników i skrótów:
1)	dopuszcza się miejsce biwakowania przy szlakach wodnych bez punktu poboru wody do picia
2)	minimum dwie godziny rano i dwie godziny wieczorem o ustalonych porach
3)	w pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2.5 m dopuszcza się łóżka piętrowe - powierzchnia pokoju może zostać zmniejszona o 20%
4)	może być prowizoryczne
5)	dopuszcza się umywalnie zbiorowe typu rynnowego niezadaszone
6)	na terenach skanalizowanych ustępy spłukiwane wodą bieżącą, na terenach nieskanalizowanych - biotoalety.
7)	h.s. - węzeł higieniczno-sanitarny

1.	Oświadczam, że zgłaszany do ewidencji obiekt (pole biwakowe) spełnia wymogi budowlane, sanitarne i przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich, o których mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek przewodników turystycznych oraz określone w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie.
2.	Zobowiązuję się przesłać pisemną informację o każdej zmianie dotyczącej świadczonych usług, jak również informację o zaprzestaniu świadczenia usług hotelarskich, zgodnie z § 17. 1. ww. rozporządzenia - na adres: Urząd Gminy Gródek nad Dunajcem, 33-318 Gródek nad Dunajcem 54
3.	Oświadczam, że dane zawarte we wniosku zostały wpisane prawidłowo i zgodnie ze stanem
faktycznym na dzień złożenia wniosku.
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
S W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji objętych wnioskiem w celu przekazywania przez tut. Urząd istotnych informacji związanych z wpisem do ewidencji obiektów oraz dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.
S Oferta przedsiębiorców, którzy wyrażą zgodę na udostępnianie danych o obiekcie (w tym numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej) umieszczona zostanie nieodpłatnie na stronie internetowej www.gminagrodek.pl
Data i czytelny podpis wnioskodawcy